Qu'est ce qu'un pneumologue de Perpignan peut bien faire à Mada?

 

1 Généralités

    1.1 Madagascar est un pays pauvre.
    1.2 Quelques particularités
    1.3 Données sanitaire
    1.4 L’aide internationale

2 La pneumologie à Madagascar

    2.1 Les médecins
    2.2 Les pathologies
    2.3 Les moyens
        2.3.1 Les hôpitaux ayant des secteurs de pneumologie
        2.3.2 L’endoscopie
        2.3.3 Les EFR
        2.3.4 La biologie
        2.3.5 La radiologie
        2.3.6 L’anatomopathologie
        2.3.7 Les moyens non médicamenteux

3 Le Languedoc Roussillon et Madagascar

    3.1 Association de Soutien au Développement de Madagascar.(1)
    3.2 Appel détresse(2)
    3.3 Aude Minervois Sans Frontière(3)
    3.4 Médecine Aide Présence(4)

4 Que proposer ?

    4.0 Rien
    4.1 Montrer de l’intérêt
    4.2 Participer à la formation
    4.3 Apporter du matériel
    4.4 Soigner et apporter des médicaments
    4.5 Donner de l’argent

5 Conclusion

6 Notes

 

 

 

Généralités


Madagascar est un pays pauvre

Quels que soient les indices de mesure (PIB, taux d’alphabétisation, indice de développement humain, espérance de vie…(6)), Madagascar figure toujours dans les derniers pays de la liste mondiale, comme beaucoup des pays de l’Afrique subsaharienne.

Plus de 2 malgaches sur 3 vivent avec moins de 50 centimes d’euros par jour. L’équivalent du SMIC est à 20 euros. La pauvreté telle qu’elle est définie par la banque mondiale a augmenté ces 2O dernières années (7)

De façon moins chiffrée et plus sensible, il suffit de se promener dans les rues de Tananarive, la capitale, ou dans les villages de brousse pour constater que bien souvent même les besoins vitaux ne sont pas assouvis.

Cette pauvreté a des origines multiples, géographiques, historiques, climatiques, politiques sur lesquelles on ne s’étendra pas. Le facteur sanitaire est souvent central, à la fois cause et conséquence.


Marc Ravalomanana, président



carte de l’île en pierre arbre du voyageur,


symbole de Mada

 

Quelques particularités

C’est un pays très francophone. Même si le soutien du gouvernement français, notamment en 2002, au président alors en place Ratsiraka a discrédité la France vis-à-vis d’une partie de l’opinion publique, la langue française reste omniprésente (journaux, écoles, administrations, publicités…). Le Centre culturel français joue un rôle moteur dans l’animation culturelle de la capitale

 En 2002 un changement de l’équipe dirigeant le pays s’est accompagné de nombreuses réformes et semble être à l’origine d’une nouvelle impulsion dans le « développement » de Madagascar (8). Le redécoupage administratif passant de 6 provinces à 22 régions semble par exemple plus adapté à la décentralisation nécessaire du pays. La lutte contre la corruption est également annoncée comme prioritaire…

Les femmes jouent un rôle central, que ce soit dans la vie politique (la parité à l’assemblée nationale malgache est plus proche qu’en France !), dans la vie familiale (matriarcat prononcé), dans la médecine (très nombreux médecins femmes) ou dans la vie publique (sans parler des nombreuses congrégations implantées à Madagascar, les femmes sont très impliquées dans les associations de tous types).

 

Données sanitaires

Tous les grands fléaux sont présents sur l’île continent. Paludisme (9), dysenteries, parasitoses, SIDA, malnutrition, tuberculose, lèpre…c’est un des rares endroits de la planète où la peste reste endémique.
Il y a de grandes disparités régionales étant donné les variations climatiques importantes entre les pays côtiers (sujets en plus aux cyclones) et les hauts plateaux du centre du pays.

Les médecins sont rares (1 pour 10000 habitants). Ils gagnent entre 200 et 300 euros par mois selon leur qualification, leur ancienneté et leurs activités annexes.

L’organisation des soins en milieu rural repose comme dans beaucoup de pays « émergents » sur les centres de santé primaires appelés CSP 1 ou CSP2 selon qu’ils sont tenus par un médecin ou un agent de santé. Ces centres de santé fonctionnent avec peu de moyens, ont une grosse partie de leur activité liée aux accouchements, ils dépendent beaucoup de la compétence mais aussi de l’état d’esprit de celui qui le dirige (10).


dispensaire à Sambaina


Le recours à la médecine traditionnelle est très répandu pour des raisons de croyances, d’habitude mais aussi de coût.

La couverture vaccinale serait correcte.


salle des vaccination tsaramassai


service des vaccinations (ministère à Tana)


Il existe une sorte de sécurité sociale mais uniquement pour les salariés, ce qui représente peu de monde puisque la population est en majorité agricole, ou vit de « petits boulots » non déclarés. Les prestations sont également limitées mais cette structure a le mérite d’exister.

Les pharmacies « de ville » offrent peu de spécialités, et celles proposées ne sont pas forcément les plus utiles. Il faut souvent pour un produit précis se le procurer à Tana.


pharmacie de Manjakandriana


Il existe un marché noir important pour les médicaments source d’automédication et de trafics en tous genres.

 

L’aide internationale

Même avant le tsunami de décembre 2004 et sa médiatisation, l’aide internationale est faible en regard des investissements faits en Asie. Elle est pourtant primordiale à l’économie du pays. Les plus gros bailleurs institutionnels sont la Banque Mondiale, l’Union européenne et l’état français principalement à travers l’agence française de développement. Le budget annuel de l’AFD (11) pour Madagascar est environ de 20 millions d’euros et sert surtout aux infrastructures, à l’éducation et au développement agricole. Il y a pour l’instant peu de projets médicaux.

A l’échelon non gouvernemental, les ONG foisonnent, il est difficile de connaître leur budget global, la plus grosse, Care (12), dispose de plusieurs millions d’euros par an, alors que les plus petites ne disposent que de leur bonne volonté …

 

 

La pneumologie à Madagascar


Les médecins

Il y a, en tout et pour tout, 9 pneumologues (13) à Madagascar . Sept sont à Tana et ses alentours (2 à l’hôpital Befalatane, 2 à l’hôpital de Fénoarivo, 1 à l’institut d’hygiène social) 1 est à Mahjunga, 1 à Tamatave,Le Pr Ange Andrianarisoa (14) , titulaire de la chaire de pneumologie, président de la société de pneumologie malgache (SPMad(15)), il joue un rôle central dans l’organisation de la pneumologie malgache.

Sur la centaine de médecins en formation tous les ans à la faculté de médecine de Tananarive, trente pour cent se destinent à la santé publique, mais dans le meilleur des cas, un seul deviendra pneumologue


Ecole de médecine


Ecole de santé publique


Université de Tana


Il existe en revanche de nombreux pneumologues malgaches exerçant en France et dans le monde. Ils sont depuis peu regroupés dans l’association Pneumalga (15) qui cherche, aux dires de sa présidente, à resserrer les liens entre les pneumologues de la grande île et la « diaspora »

 

Les pathologies

Les malgaches rencontrent la même pathologie respiratoire que nous avec cependant des fréquences différentes.

Les infections respiratoires aigues (IRA) sont d’après les médecins de CSP rencontrés et d’après les données publiées, le premier motif de consultation en médecine générale (entre 20 et 30% (16)). Plus précisément une enquête récente signale que 30% des enfants de 6 à 24 mois souffrent de bronchites à répétition, les provinces de Tamatave et Tuléar sont les plus touchées. Seuls 35% en milieu rural et 65% en milieu urbain de ces enfants ont eu accès au soins pour cette pathologie (17).

La tuberculose est non seulement toujours présente mais en augmentation (+ 10% entre 2000 et 2004 (18)). Pourtant cette pathologie, grâce à la gratuité des traitements, grâce au suivi par DOTS de la bonne prise des comprimés, et grâce une couverture vaccinale correcte est plutôt mieux prise en charge que d’autres. Il semblerait que les formes extra pulmonaires (surtout ganglionnaires, pleurales, osseuses et génitales) soient plus fréquentes que chez nous (1/3 d’après l’institut d’hygiène sociale). Le traitement repose sur une quadrithérapie puis une bithérapie par INH et Ethambuthol pour une durée totale de 8 mois). La DOTS n’empêche pas environ 20% de perdus de vue.


Institut d’hygiène sociale à Tana


Service de phtisiologie à Fénoarivo


Les problèmes d’aspergillose sur séquelles de tuberculose semblent, et ce serait logique, plus fréquents que chez nous. Ils posent le problème de leur diagnostic et comme chez nous de leur prise en charge.

L’asthme est un problème fréquent, qui ne bénéficie que rarement des avancées « occidentales », notamment en ce qui concerne la corticothérapie inhalée pour des raisons économiques (Le flacon de Bécotide vaut 1/3 de SMIC et les associations type Seretide 1 SMIC entier !). La corticothérapie par voie générale est donc le plus souvent utilisée, ou dans certains cas des thérapeutiques pas toujours adaptées (Zaditen, Pneumorel…)

Les BPCO sont également fréquentes, du fait du tabagisme bien sûr mais également des toxiques professionnels (normes de protection moins rigoureuses) et de la pollution (Tana serait la deuxième ville la plus polluée au monde après Mexico)

La pathologie pleurale devrait être fréquente mais le recours à la ponction pleurale semble assez rare…

La pathologie tumorale est probablement sous diagnostiquée et ne présente pas un problème de santé publique pour l’instant

 

Les moyens

Les hôpitaux ayant des secteurs de pneumologie

A Tana , l’hôpital Befalatane concentre la plus grosse partie des pathologies respiratoires, l’hôpital de Fenoarivo lui aussi spécialisé en pneumologie joue plutôt le rôle de centre de suite et de réadaptation avec une grosse dominante de pathologie tuberculeuse. L’hôpital militaire prend en charge la pathologie tumorale et dispose d’un appareil de radiothérapie. Il peut être réalisé de la chimiothérapie. L’hôpital Joseph dispose d’un service de chirurgie thoracique.

Hors de la zone de Tana, l’hôpital de Tamatave dispose d’un équipement récent et assez complet en pneumologie, grâce notamment à une association de la région de Lyon (19). Mahjunga a également un service de pneumologie

 

L’endoscopie



service d’endoscopie à Fenoarivo


Hors exception, le matériel est vétuste, ne répondant pas à tous les critères d’hygiène, et donc peu utilisé.

 

Les EFR



service d’explorations fonctionnelles respiratoires à Fénoarivo


Les appareils à cloche sont le plus souvent utilisés avec semble t’il une bonne fiabilité. La maintenance étant adaptée aux ressources du pays (pas d’électronique…). Les microspiromètre de type Piko6 pourraient, à condition que l’on prévoit des piles de rechange permettre de diffuser en dehors des rares centres à EFR, la mesure du souffle.

 

La Biologie

La recherche de BAAR est très répandue et ne pose pas de problèmes particulier. Plus de 500 coloration de Ziehl par mois pour l’hôpital de Fenoarivo, plus de 1000 pour l’Institut d’Hygiène Publique (avec entre 5 et 10 % de positivité…)
Le reste de la microbiologie est plus balbutiante…sauf à l’institut Pasteur qui reste la référence nationale
Les premiers automates pour la biochimie courante font leur apparition.



coloration de Zieh


l automates de biologie à Fénoarivo

 

La radiologie

Le niveau d’équipement est des plus sommaire, un hôpital comme celui de Fenoarivo ou de Mandjakandriana ne dispose que d’un simple appareil permettant de réaliser les radiographies de base. Pas d’échographe, pas de tomodensitométrie, pas de radiographie injectée.


Appareil de radiographie (et de scopie) à Fénoarivo
 

L’anatomopathologie

Elle se fait principalement à L’Institut Pasteur de Tana
 

Les moyens non médicamenteux

La kiné est une thérapeutique « bon marché » et donc souvent utilisée notamment pour désencombrer les nourrissons et les vieillards.
De rares malades bénéficient de l’Oxygénothérapie et de la VNI
 

Le Languedoc Roussillon et Madagascar

Comme dans le reste de l’hexagone il existe dans les Pyrénées Orientales et les départements voisins une multitude d’associations « franco-malgaches ». De taille variable, d’obédience diverses, spécialisée ou non (sur un domaine, une zone d’action…) elles fonctionnent toujours avec un relais local.

 

Association de Soutien au Développement de Madagascar.(1)

Petite association des PO, une bonne partie de son action se situe à Sambaina, village rural de 7000 habitants peu éloigné de la capitale, elle a pour relais local l’association AIK (Asa Iarahan Kilofosona) et surtout une femme malgache, Louise Vassails(20), originaire de ce village mais qui vécut plus de trente ans dans les PO. Résolument laïque, cette association s’intéresse à tous les maillons du « développement « et du cercle vicieux analphabétisme- pauvreté.

Microcrédits (pour l’achat de poules, moutons ,de semences), grenier à riz, recherche pour une meilleure gestion de l’eau dans les rizières, soutien de l’artisanat local (menuiserie,…), soutien scolaire (cours du soir, kits scolaires, création d’une bibliothèque…), mesures incitatives pour poursuivre les études (mutualisation des vélos pour aller au collège, foyer à Tana pour suivre des études supérieures…), fours solaires, occupations ludiques ( club de scrabble, mise en scène de pièces de théâtre, fabrication d’instruments de musique traditionnels…) c’est une réflexion tout azimuts qui se concentre sur un village de brousse.


four solaire


assemblée générale


AIK Sambaina

 

Appel détresse(2)

Association nationale dont la « section » des PO est une des plus « riches ». Elle soutient plusieurs projets à Madagascar. L’une de ses actions a pour relais les sœurs de l’Immaculée Conception du quartier de Tsaramasai à Tana (21). La aussi, mais dans un esprit religieux et urbain il s’agit d’aider à se prendre en charge les différents problèmes rencontrés par les enfants de ce quartier pauvre. Cours d’alphabétisation, création de locaux pour ces classes, kits scolaires, centre de vaccination, dispensaire, soins dentaires, centre de renutrition,…
Un jumelage entre cette « école » et une classe du collège de Saint Cyprien est en cours.


église


centre de renutrition


alphabetisation tsaramasai
 

Minervois Sans Frontière (3)

Association qui s’intéresse au long terme, depuis plus de 20 ans. Ses membres font des séjours de 3 mois sur place pour améliorer les différents problèmes sociaux, scolaires et sanitaires. Elle envoie plusieurs containers par an, achète sur place à Madagascar des produits de première nécessité (riz, savon, fournitures scolaires...) Elle propose aussi des parrainages et des jumelages avec des classes audoises (Rieu, Azillanet...). Le docteur Vives de Carcassonne a participé au développement du service de maladies infectieuses de l’hôpital de Befalatane à Tana.

 

Médecine Aide Présence(4)

Contrairement aux précédentes, cette association régionale s’intéresse principalement aux problèmes de santé. A Madagascar entre autres, et semble t’il de plus en plus car ces projets malgaches « fonctionnent » bien. Présidée par le Dr Chollat Namy elle travaille avec PHI (22) et ASF (23) pour envoyer des médicaments et du matériel notamment à l’hôpital de Mandjakandriana (inauguré le 25 juin 2005), au réseau de « diabétologie » Amadia. Ses membres se rendent également sur place pour proposer des journées de formation aux différents intervenants sanitaires.


nouvel hôpital de Manjakandriana


centre d’aide aux diabétiques

 

Que proposer ?

Rien

« Plutôt ne rien faire que de faire mal »
« Le modèle occidental ne doit pas être exporté tel quel »
« L’assistanat est plus nocif que l’abstention »
« La pneumologie n'est pas le domaine de la santé le plus prioritaire » (24) Ces limites reconnues et acceptées, on peut néanmoins se poser la question d’une action en tant que citoyen, en tant que médecin et en tant que pneumologue.
 

Montrer de l’intérêt


Comme la plupart des pays africains, et depuis bien avant le tsunami qui a attiré les regards sur l’Asie, les malgaches ressentent un désintérêt, voire un abandon des occidentaux. Le simple fait d’échanger et de communiquer leur offre des perspectives. Le jumelage en cours entre une classe d’une école de Saint Cyprien et une classe d’alphabétisation de Tana est un bon exemple de ce qui est « facile » à faire.
 

Participer à la formation


école de médecine de Tana

La formation continue des médecins de terrain est quasi inexistante à Madagascar. Les débouchés commerciaux locaux étant pour l’instant insignifiants, l’industrie pharmaceutique ne se considère pas impliquée, ce qui explique en grande partie cette absence. Il existe pourtant une forte demande.

Les documents livres médicaux, revues, actes de congres…sont recherchés par la plupart des médecins, spécialisés ou non.

Les séances de formation sur place d’une ou plusieurs demi journées, des agents de santé, infirmiers, médecins sont proposées par diverses associations dont MAP et sont bien reçues Des demandes plus spécifiques, ophtalmologie, dentisterie, kiné sont exprimées.

 
séance de révision en pneumologie pour la trentaine d’agents de santé du district de Manjakandriana


 On peut imaginer, comme le fait l’association franco-vietnamienne de pneumologie (25), de proposer à des médecins malgaches de venir se former en France à tel ou tel aspect de la pneumologie.

La société de pneumologie de l’océan indien( 26) proposera en 2005 son troisième congrès à Tananarive (après La Réunion en 2001 et Mahjunga en 2003) Le Dr Tanguy président de la SPOI et le Pr Ange sollicitent notre participation pour enrichir ces échanges. L’arrivée de Yannick Lefort à la réunion bientôt, devrait renforcer l’implication des français dans cette instance.

De la même façon il est prévu des symposiums dans 6 provinces (Tamatave, DiegoSuarez, Fort Dauphin, Tuléar, Mahjunga et Moroundave) de Madagascar afin de combler le fossé entre les universitaires et les médecins de terrain.

La création récente d’un groupe de travail « Relations internationales » au sein de la SPLF présidée par le Pr Lher (qui a une grande expérience à travers l’association « franco-cambodgienne de pneumologie ») animé par le Pr Ben Kehler de Tunis peut jouer un rôle de coordination appréciable.

Fort du succès de leur premieres rencontres à Tana en Mars 2005, l’association Pneumalga envisage de recommencer eventuellement en « province »
 

Apporter du matériel

Le matériel médical général (lits, stérilisateurs…) peut être utile pour des hôpitaux ou des dispensaires.

Le matériel plus pneumologique diagnostic ou thérapeutique (concentrateurs à oxygène, oxymètres, spiromètres, appareil de radiodiagnostic, nébuliseurs, et peut être appareils de ventilation, fibroscopes) peut, s’il est assorti d’une formation initiale et d’une maintenance correcte, servir sur place.


 concentrateur d’O2 un peu vétuste


spirographe à renouveler


nouveau bloc opératoire

 

Soigner et apporter des médicaments

Bien qu’il faille mieux « apporter une canne à pêche qu’un poisson à celui qui a faim », certains médicaments précis et vitaux dans les zones les plus déshéritées rendent service. Il est important pour les pathologies chroniques que le suivi puisse être assuré . Il paraît logique d’apporter peu de spécialités mais en grande quantité (Chloroquine, Paracetamol, Amoxicilline, Cotrimoxazole, Metronidazole, Loperamide sont les médicaments que fournit Minervois Sans Frontieres par exemple)

De la même façon on peut se rendre utile en consultant des malades pour lesquels l’accès aux soins est impossible. Le pneumologue n’est pas le spécialiste apportant le plus de bénéfices visible en comparaison, par exemple, avec l’ophtalmologiste venant opérer quelques centaines de cataractes lors d’un séjour.

 

Donner de l’argent

C’est le « nerf de la guerre » dit on, c’est vrai qu’il est indispensable, à toutes les étapes.
A titre d’exemples : Envoyer un container à Tamatave coûte 3500 euros environ, sans compter ce qu’il y a dedans. Former un bachelier à un métier de la santé coûte 20 euros par mois environ. Etc

 

 

Conclusion

Après ce survol de la situation, souvent approximatif car résultant d’un séjour court, on peut tirer les premières constatations:

Madagascar va mal, et de plus en plus mal selon de nombreux indices, même si le changement politique de 2002 semble impulser une nouvelle dynamique et même si, sur le plan sanitaire, certaines structures semblent adaptées et efficaces.

Il existe un foisonnement d'organisations, gouvernementales ou non, qui travaillent parfois depuis plusieurs décennies à l'amélioration des conditions de survie de la population la plus déshéritée.

Les possibilités d'action depuis les Pyrénées Orientales en tant que citoyen ou que médecin sont multiples. Témoignages dans les écoles, soutien financier, envoi de matériel notamment médical, séjour sur place pour seconder un ou plusieurs agents de santé….

En tant que pneumologue c'est plus difficile d'apporter un "plus" spécifique. La formation parait être ce "plus" que ce soit à travers les agents de santé primaires, ou à travers la formation continue des trop rares pneumologues locaux. Il ne parait donc pas nécessaire de créer une nouvelle association, mais de proposer aux ONG existantes et aux sociétés savantes, les services d'un pneumologue motivé pour des journées de formation aux agents de santé primaires et pour des échanges plus théoriques avec les instances universitaires.
 

Notes

(1) ASDM. Association de Soutien au Développement de Madagascar,Villa Mariposa route de Canohes 66350 Toulouges. Président Robert Faigt 0468851537 robert.faigt@wanadoo.fr

(2) Appel détresse Mme Simone Autones 0468347123. 70 sections 2200 bénévoles 300000 euros par an de budget, créé en 1974, plus de 15 pays aidés, centres de nutrition, écoles , ateliers, coopératives, fermes, dispensaires

(3) Minervois sans frontiere madagascar Mme Marcou 0468782361

4) MAP Médecine Aide Présence, 0468533718, 0661172038 AG du 13 mars 2005

(5) Il existe certainement beaucoup d’autres associations qui jouent de près ou de loin un rôle positif à Madagascar (Oeuvrer ensemble par exemple)

(6) Rapport ASDM : 85% de la population vit sans électricité, 15% de la population a fait ou fait des études secondaires, espérance de vie 55ans,mortalité infantile 1%, analphabétisme 50% des plus de 15 ans, PIB 160° sur 173 pays, Indice de Développement Humain 148° sur 173… L’équivalent du SMIC est de 20, 25 euros.

(7) Le Monde 30 avril 2005 Babette Stern : « Pauvreté, le défi de M Wolfowitz »

(8) Le Monde 21 juillet 2005 Fabienne Pompey :«Marc Ravalomanana gère Madagascar comme son entreprise et engrange des succès économiques »

(9) Le Monde 27 avril 2005 Paul Benkimoun : « Le paludisme un tueur du tiers-monde » (A Madagascar la prévalence du palu chez l’enfant est de plus de 5O%).

(10) Libération 25 avril 2005 Esther Duflo : « Tiers-monde, la corruption de la santé » : l’absentéisme dans les centre de santé primaires de par le monde est de 20 à 40% !

(11) AFD Agence Française de développement, 23 rue Razanakombana BP 557 Yazid Bensaid 0320700546

(12) Care

(13) Dr Bako Ravalison 0320254294 Institut d’hygiène publique Dr Fortuné Rakotosihanaka Fenoarivo 2224411, 2269791 rraf72000@yahoo.fr Dr H Ratsimanohatra, befalatanana Dr Jocelyn Rakotomizao Secrétaire Général de la Société Malgache de Pneumologie Befalatane Dr Rabezanahari Andriamihaja Tamatave Dr MAROTIA Guy Service de Pneumologie CHU de MAJUNGA Dr Rondro Raharimanana Pr Andrianaivo Ralison Vice Président de la S.P.O.I, Université de Majunga B.P. : 652. MAJUNGA 401 – MADAGASCAR Tél : 261.20.62.227-24 / Fax : 261.20.62.233-12 Email : presidence@univ-mahajanga.mg ou naivofar@dts.mg

(14) Pr Ange Andrianarisoa 0331114522, 261202225779 angeandr@syfed.refer.mg

(15) SPMad (ou société malgache de pneumologie) fait partie du groupe Océanie de la SPLF et non du groupe Afrique

(16) Pneumalga a été fondé en avril 2004. Sa présidente Julia Ratomaharo exerce en région parisienne 1 av de Guyenne 92160 Anthony 0143503531, 0169575822 Cette association a en mars 2005 organisé la « première rencontre malgache de pneumologie »

(17) Express de Madagascar 23 mars 2005 et Midi Madagascaria 25 avril 2005

(18) Quotidien de la réunion 25 mai 2005

(19) Dr Martinat

(20) Louise Vassails 37 G Sambaina BP Manjakandriana 116 Madagascar 0331457104, 29 bis av des Baléares Laroque des Albères 0468890863

(21) Yolaine Lavoie Lot IVT 15 Tsaramasai 2223071 yolaine@blueline.mg

(22) PHI pharmacie humanitaire internationale

(23) Altermonde n°1 mars 2005. C'est un fait que lorsque l'on regarde les objectifs que se sont fixés les nations unies à l'horizon 2015, les problèmes respiratoires ne sont pas directement mis dans les priorités. Les 8 « objectifs du millénaire pour le développement » retenus ne sont sanitaires que pour 4 d’entre eux et concernent surtout l’hygiène, les maladies infectieuses et la protection maternelle et infantile.

(24) ASF Aviation Sans Frontières

(25) AFVP Association Franco-Vietnamienne de Pneumologie, crée et dirigée par le Dr Homasson, cette association a su intéresser de nombreux pneumologues français et développer la pneumologie dans plusieurs villes du Vietnam

(26) SPOI Société de Pneumologie de l’Océan Indien,crée en 1996 elle regroupe les Comores, Madagascar, Maurice , La Réunion, Rodrigue et les Seychelles. Son president Bernard Tanguy l’a presenté dans le n° 58 d’inforespiration en décembre 2003